陆俐霓（山东中医药大学2017级硕士研究生）
王小平（通讯作者）
摘 要《黄帝内经》记载了鼓胀病的临床表现，提出了部分治疗方法，创立了治疗鼓胀病的方剂鸡矢醴。本文以“援物比类”及“司外揣内”的中医思维方法对《黄帝内经》关于鼓胀病的论述进行分析，根据其症状特点，辨识病机，推导其治疗方法，为后世医家治疗和研究鼓胀病提供有价值的参考资料。
关键词 《黄帝内经》；鼓胀；中医思维方法
鼓胀，是根据发病时腹部膨起胀大类似鼓一样而命其名，临床上以患者腹部胀大、腹部皮肤出现苍黄色，同时腹部的脉络浮而暴露为特征的一类疾病【出处】。中医对鼓胀病的认识由来已久，被列为中医内科学中的顽症之一，对于鼓胀病的理论基础来自于《黄帝内经》。《黄帝内经》是中国现存最早的典籍之一，也是中国传统医学四大经典之首，因此，《黄帝内经》对于鼓胀病的论述，对后世医家诊治鼓胀病具有重要指导价值。
1《黄帝内经》“鼓胀”溯源
《黄帝内经》中有两处论述了“鼓胀”的临床表现。一是《素问·腹中论》记载：“黄帝问曰：有病心腹满，旦食则不能暮食，此为何病？岐伯对曰：名为鼓胀。帝曰：治之奈何？岐伯曰：治之以鸡矢醴，一剂知，二剂已。帝曰：其时有复发者，何也？岐伯曰：此饮食不节，故时有病也。虽然其病且已，时故当病，气聚于腹也。”患者时常有心腹胀满的感觉，由饮食不节引起，病机是“气聚于腹”；二是《灵枢·水胀》指出：“鼓胀何如？岐伯曰：腹胀身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也。”这里只有症状体征的描述，没有提及病因病机。从《黄帝内经》关于“鼓胀”的两处论述可知，“鼓胀”的病名是从患者的自觉感觉及腹部胀满如鼓所看到的症状体征形象化而命名。如《景岳全书·气分诸胀论治》曰：“以外虽坚满而中空无物,其象如鼓,故名鼓胀。”指出鼓胀是以腹大如鼓而命名。
至于两处“鼓胀”的关系，有不同观点。一种观点认为两者无关，所述是两个不同的病症。《素问·腹中论》的“鼓胀”可以“治之以鸡矢醴，一剂知，二剂已”，说明该“鼓胀”病情较轻，容易治愈，相当于现代所谓“消化不良”；《灵枢·水胀》之“鼓胀”病状严重，相当于现代临床之“肝硬化腹水”。这一观点是把“消化不良”与“肝硬化腹水”进行比较，无论病情、诊断、治疗和预后均有较大区别，由此得出上述结论似乎合理。但如果从发展的观点看待《黄帝内经》的两个“鼓胀”，可以分析得出两者之间有着密切的联系，就病因而言，饮食不节不仅可以导致“消化不良”，也是“肝硬化腹水”的病因之一；就病机而言，“气聚于腹”日久往往会引起水停、血瘀等病机变化。可见，《素问·腹中论》的“鼓胀”可能是早期的临床表现，而《灵枢·水胀》之“鼓胀”则为中晚期表现，后者可由前者发展而来，两个“鼓胀”是一个病症的两个阶段。
2 运用“援物比类”及“司外揣内”方法辨识鼓胀病机
2.1 “援物比类”及“司外揣内”是《内经》认识人体和疾病的主要方法
“援物比类”及“司外揣内”是《黄帝内经》提出的中医思维方法。援物比类，又称取象比类，指在思维过程中以物象为依据，根据被研究对象与已知对象在某方面的相似或类同，来推导被研究对象某些性质特点的认知方法。《素问·示从容论》曰：“援物比类，化之冥冥。”《黄帝内经》运用“援物比类”的方法构建了中医学的理论系统，用以阐释复杂的人体功能和疾病原理，如《素问·五脏生成》曰：“五脏之象，可以类推。”说明中医学认识人体和疾病，是以“象”的观察和分析作为辨识依据的。
司外揣内，通过体外的表征来把握人体内部的变化规律。即对活着的人体进行整体的观察，通过分析人体对不同的环境条件和外界刺激的不同反应，来认识人体的生理病理规律。《灵枢·外揣》说：“若是则内外相袭，若鼓之应桴，响之应声，影之似形。故远者，司外揣内；近者，司内揣外。” 提出了“司外揣内”和“司内揣外”的认识方法，《黄帝内经》曾用解剖方法“司内揣外”，认识了人体主要功能，如“心主一身之血脉”（《素问·痿论》）、“肝藏血”（《灵枢·本神》）等。在此基础上，主要运用了“司外揣内”方法，从人体外部表现出的各种征象来推测分析人体内的生理病理变化，并成为中医学主流的认识方法。
“援物比类”及“司外揣内”的方法，基于事物普遍联系的观念，以“象”为依据，从整体、宏观、功能、动态等层面认识人体生理病理，在中医学发展的过程中获取了大量的临床事实和经验，并在实践应用中取得了成功，成为《黄帝内经》认识人体及疾病的主要方法，并衍生出辨症求因及辨症审机的诊治理念。
2.2 “鼓胀”病机分析
《素问·至真要大论》曰：“谨守病机，各司其属……必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平。”指出提高疗效的关键在于“审察病机”。病机，是《黄帝内经》对病症发生、发展、变化机制的概括，是“证”的内在根据，包括病因、病性、病位、病势等内容，是中医论治疾病的依据。如上所述，《黄帝内经》“审察病机”的方法主要是“援物比类”及“司外揣内”，均以病人的临床表现为依据。因此，对于“鼓胀”的病因、病性、病位、病势等病机要素的辨识，同样要基于《黄帝内经》所述之临床表现及特征进行分析。
根据《素问·腹中论》，鼓胀的早期临床表现为“心腹满，旦食则不能暮食”，心腹，指脘腹，如《素问·六元正纪大论》有“民病胃脘当心而痛”之说。心腹满，即脘腹胀满，这里不仅仅是病人的自觉感觉，而是病人撑胀痞满严重，以至于影响饮食，外观可见脘腹部膨隆如鼓，故王冰注曰：“心腹胀满，不能再食，形如鼓胀，故名鼓胀也。”原文明确指出这个阶段的鼓胀，与饮食不节有关，病机是“气聚腹中”，且易反复。根据症状体征特点，可以判断病位在脾与胃，是胃气滞而脾气虚所致，如王冰注曰：“饮食不节则伤胃，胃脉者循腹里而下行，故饮食不节，时有病者复，病气聚于腹中也。”张介宾又说：“病虽将愈而复伤其脾，所以气复聚也。”
早期鼓胀，症状较为单纯，但若不加调治，长期“饮食不节”，或有其他导致气机不畅的病因存在，如七情过用等，就会使鼓胀反复发作，迁延发展，直至出现《灵枢·水胀》所述之病状。《黄帝内经》以鉴别诊断的方式，论述了鼓胀病中后期的临床特征，认为鼓胀与水胀、肤胀等疾病有相同的表现，即“腹胀身皆大”，“身皆大”即周身肿胀，说明三者均有气滞水停的病机，但鼓胀的特征性表现是“色苍黄，腹筋起”，描述虽然简单，但给出的信息，足以让后人运用《黄帝内经》的思维方法明晰鼓胀病的病机。“色苍黄”，“苍”色，即青色，根据五行归属，青色通肝气，可以推导得出“色苍”是肝病的表现；同理，黄色通脾气，色“黄”是脾病的表现。“色苍黄”说明鼓胀病的病位在主要在肝、脾。“腹筋起”是脉络阻滞，气血瘀滞的外象。
通过分析《黄帝内经》所述鼓胀病的各种表现，结合人体气与血、肝与脾的关系，以及内伤病因的致病特点，可以推断：鼓胀的发生，主要是由饮食不节损伤脾胃所致。根据张介宾对“鸡矢醴”的注释“凡鼓胀由于停积及湿热有余者，皆宜用之”，以及《素问·厥论》“数醉若饱……气聚于脾中不得散，酒气与谷气相薄，热盛于中”的论述，可知鼓胀病多由嗜酒无度及暴饮暴食，酿湿生热，阻碍脾胃气机运行，致使“气聚腹中”引起“心腹满”。若“饮食不节”持续存在，或七情过用导致肝气不舒，影响脾胃气机升降，均可加重脾胃损伤，引发一系列病理改变：脾虚不能运化水谷，一方面影响气血化生及水液转输，致使正虚体弱，病情迁延不愈，同时水液停聚，泛溢肌肤导致全身浮肿，或停聚腹中出现腹水；另一方面，土虚木乘，肝气郁滞或逆乱，加重脾虚胃滞，日久累及肝血，导致肝血郁滞或肝不藏血，血行逆乱，瘀滞脉络，最终发展为脾虚、肝郁、气滞、水停、血瘀共同为患，出现“腹胀身皆大”“色苍黄，腹筋起”的外部征象。
3 根据鼓胀病机确立治法
关于鼓胀的治疗，《黄帝内经》中有两处直接论及：《素问·腹中论》提出了治疗鼓胀的最早方剂“鸡矢醴”，用于治疗鼓胀早期见“心腹满，旦食则暮不能食”者，此时病机较为单纯，核心病机为胃滞脾虚，实中夹虚，治疗以祛邪为主，通降胃气以祛湿化积，故用“鸡矢醴”，张介宾注曰：“鸡矢之性，能消积下气，通利大小二便，盖攻伐实邪之剂也。一剂可知其效，二剂可已其病。”《灵枢·水胀》针对鼓胀病由气及血、由轻转重，久病入络的病机，提出了采用针刺以疏通脉络的治法，指出：“鼓胀，可刺邪？……先泻其胀之经络，后调其经，刺去其血络也。”建议用点刺放血法治疗鼓胀。点刺放血法是《黄帝内经》常用的针刺方法，《素问·阴阳应象大论》指出：“血实宜决之。”血实，即血瘀；决，即放血疗法，张介宾注：“谓泄去其血。”即放血法具有疏通脉络、活血化瘀的作用，可适用于鼓胀后期出现肝血瘀滞、脉络瘀阻的病机及证候。针对鼓胀病水液停聚的病机，《素问·汤液醪醴论》提出了“平治于权衡，去宛陈莝”“开鬼门，洁净府”的治则治法，主张采用发汗、利小便、通大便的方法，利用人体的自然通道，将停留在腹部及肌肤的废液祛除。
治疗鼓胀，除遵循上述理气、祛湿、消积、利水、化瘀等治法外，还可根据鼓胀的病机，参考《黄帝内经》提出的一般性治则治法，用于鼓胀病的治疗中。《素问·三部九候论》提出：“实则泻之，虚则补之。”此为后世针对疾病虚实病机确立的治疗原则。鼓胀病虽有气滞、水停、血瘀等标实之象，但本病病机复杂，迁延日久，虚实夹杂，累及内脏，故以脾肝失调为本。其中，脾虚为鼓胀病之源头，肝郁为鼓胀病之关键，治疗上从脾、肝论治，攻补兼施，方能标本兼得。
关于五脏疾病的用药规律，《素问·脏气法时论》立足于五脏的生理特点及其与五味的关系，给出了基本的用药原则，指出：“脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泻之，甘补之”；“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之。”这里的“补”为顺其性，“泻”为逆其性。 即五脏疾病的治疗，必须遵循五脏的生理特点，用药味调理要相反相成、恰到好处，不可太过或不及。脾属土，厚德载物，贵柔和濡养，其性欲缓。“甘”味药性缓，顺脾柔和之性而为“补”；“苦”味药能坚、能泄，逆脾之缓而为“泻”。甘、苦并用，缓、坚配合，可恢复脾柔和濡养之性。如治疗脾病常用黄芪、人参、党参、茯苓、甘草等甘味药与半夏、白术、厚朴、陈皮、黄连苦味药配伍应用，补而不滞，使脾气流转通畅，运化自如。肝主疏泄，性喜条达而恶抑郁，辛能散，使肝气条达顺畅。当肝气郁滞时，以辛散之品顺肝性，取酸味之品敛肝气、养肝体，辛酸配伍，一散一收，既可恢复肝的条达疏泄，又可防辛散太过耗肝气，使肝气畅达，不郁不逆。如柴胡与白芍，是治肝病的经典药对，两者伍用，互制其短而扬其长，柴胡辛散顺肝之性，白芍酸敛养肝之体，刚柔相济，既达疏肝之效，又防柴胡劫伤肝阴。常用调肝方剂如逍遥丸、柴胡疏肝散、四逆散等皆有体现。
通过对鼓胀病机的分析，遵循中医学审机论治的基本特点，鼓胀病的治疗方法得以确立，即健脾益气以治病之根本，疏肝养肝以疗病之关键，在此基础上，针对鼓胀病的不同阶段及表现，分别施以理气、祛湿、消积、利水、化瘀等治法以治病之标。如此，攻补兼施、标本兼顾，调和肝脾，畅达气血，促进疾病恢复。
4 结语
《黄帝内经》中关于鼓胀病的阐述，虽然简约，但体现了中医学认识疾病的独特方法，通过对相关内容的分析，可以执简御繁，推导出鼓胀病的病因病机，进而归纳治疗方法，为临床用药提供依据。后世医家在《黄帝内经》关于鼓胀病论述的基础上，逐渐明确和丰富了对鼓胀病的认识，如《三因极一病证方论·胀满》曰：“鼓胀……假如怒伤肝，肝克脾，脾气不正，必胀于胃。”《杂病源流犀烛·肿胀源流》也认为：“鼓胀病根在脾……或由怒气伤肝，渐蚀其脾，脾虚之极，故阴阳不交，清浊相混，隧道不通，郁而为热，热留为湿，湿热相生，故其腹胀大。”明确指出鼓胀的病位在脾与肝。现代研究也证明本文推导结论的正确性，如熊焰等【熊焰，余东慧，董婷等．明清鼓胀病医案辨证分型规律及用药频数分析[J]．世界科学技术－中医药现代化，2013,05：831-837.】用统计学方法对明清95部鼓胀病医案中的257个病案进行了辨证分型规律及用药频数的研究，结果为明清医案中鼓胀的辨证以肝郁脾虚最为多见。当代医家也继承了《黄帝内经》的观点，从脾肝论治肝硬化腹水取得满意疗效【柏雅楠，曾松林.曾松林教授从脾论治肝硬化顽固性腹水经验浅析.中医临床研究[J]，2022,14（19）：86-88.】，是传统理论应用于临床实践的范例。因此，加强研究《黄帝内经》对鼓胀的认识，不仅具有重要的理论价值，更具有深远的临床意义。
